ניתוחי עוברים תוך רחמיים נועדו לתקן מומים ספציפיים ולרוב מסכני חיים בעובר המתפתח, עוד בהיותו ברחם, על מנת להציל את חיי העובר או לשפר את הפרוגנוזה שלו לטווח הארוך כשמדובר במום גופני משמעותי. אלו פרוצדורות פולשניות מורכבות, אשר דורשות מיומנות גבוהה לטיפול הן באם והן בעובר. על אף הסיכונים הטמונים בפרוצדורות אלו, לעתים אין ברירה אלא לטפל בעובר עוד בהיותו ברחם, כדי להציל את חייו או למנוע את החמרת המום עם המשך התפתחות העובר.

1.1 סוגי מומים עובריים נפוצים הדורשים ניתוח תוך רחמי

תחום ניתוחי העוברים נחשב לתחום חדש שהתפתח ב-30 השנים האחרונות. בזכות הקדמה הטכנולוגית בתחום, יותר ויותר מומים עובריים ניתנים כיום לטיפול בניתוחים תוך רחמיים. להלן סוגי המומים העובריים הנפוצים ביותר שמטופלים:

• תיקון שדרה שסועה (spina bifida)- מום מולד המתבטא בפתח בחוליה אחת או במספר חוליות בעמוד השדרה. חוט השדרה עלול לבלוט דרך הפתח ולגרום למגוון בעיות תפקודיות כגון שיתוק וחולשת שרירים, אי שליטה על סוגרים, הפרעות קוגניטיביות ואף הידרוצפלוס (הצטברות נוזלים בחדרי המוח). סגירת המום טרם הלידה מורידה את שיעור הסיבוכים והנכויות הנוירולוגיות ומשפרת את הפרוגנוזה של הילד לאורך זמן.
• סיבוכי תאומים שחולקים שליה- חלוקת שליה עלולה לגרום למגוון סיבוכים בעקבות חוסר איזון בחלוקת אספקת הדם בין העוברים, ביניהם הגבלת גדילה של אחד העוברים, התפתחות לא תקינה של הלב בעוברים ועוד. ניתוח תוך רחמי עשוי לתקן את המצב ולאפשר אספקת דם מאוזנת לשני העוברים, כך שיתפתחו באופן תקין.
• תיקון בקע סרעפתי- הסרעפת הינה שריר דק שמפריד בין איברי בית החזה והבטן. במקרה של בקע (פתח בשריר), איברי הבטן המתפתחים עלולים לחדור לבית החזה ולמנוע את התפתחות הריאות, מה שעלול לגרום בהמשך לבעיות בנשימה. תיקון הבקע עשוי לשפר את התפתחות הריאות במקרים של בקע חמור.
• חסימות בדרכי השתן- חסימות אלו עלולות לגרום לנזק כלייתי וניתן לטפל בהן באמצעות הרחבה של דרכי השתן והכליות. לחילופין ניתן לטפל ע"י יצירת מעקף לחסימה באמצעות החדרת נקז המחבר בין שלפוחית השתן לרחם.
• גידולים בשליה ובעובר- גידולים עובריים (כמו סקרוקוקסיגיאל טרטומה, גידולים פריקרדיאליים, גידולים מדיאסטינליים ועוד) או גידולים שלייתיים (כמו כוריואנגיומה) עלולים לגרום לאי ספיקת לב בעובר, צבירת נוזלים בגוף העובר, חסימת דרכי האוויר ואף למוות תוך רחמי. ניתוחים תוך רחמיים להסרת הגידולים או חסימת אספקת הדם לגידול עשויים לשפר את מצב העובר.  
• תופעת המיתר האמניוטי (Amniotic band syndrome)- מצב רפואי בו פס רקמה משק מי השפיר נכרך סביב איברי העובר ועלול להוביל להתפתחות לא תקינה של איברים (במיוחד אצבעות וגפיים), לכריתת איברים טבעית ועד למוות עוברי. ניתוח תוך רחמי עשוי לעזור בשחרור האיברים והצלתם.
• תפליט פלאורלי עוברי- הצטברות נוזלים בחלל בית החזה שלא מאפשרת התפתחות תקינה של הריאות. ניתן לטפל במצב ע"י החדרת מחט תחת הנחיית אולטרסאונד וניקוז הנוזל או ע"י השתלת שאנט מנקז.

1.2 תהליך הניתוח וההחלמה

להחלטה על ביצוע ניתוח עוברי תוך רחמי, קודם מעקב הריון בסיכון קפדני הכולל סקירות אולטרסאונד ואף הדמיה מתקדמת כמו MRI עוברי שתאפיין את טיב המום, הסיבות להימצאותו והשלכותיו המעשיות על העובר. במידה והוחלט להתקדם לניתוח עוברי, עיתוי הניתוח נקבע בהתאם לסוג המום. ניתן לבצע ניתוחים בגישה זעיר-פולשנית כבר בשבוע 16, בעוד שחלון ההזדמנויות האידיאלי בניתוחים מורכבים יותר הוא בין שבועות 22-26. לרוב, ניתוחי העוברים מבוצעים ע"י צוות מומחים הכולל: מנתח ילדים המתמחה בניתוחים תוך רחמיים, מומחים ברפואת אם ועובר, מומחים בהרדמת ילדים ובהרדמת האם, מומחים בהדמיית העובר ומומחים נוספים בהתאם לסוג המום העוברי.
ישנן טכניקות שונות לניתוח, בהן:

• ניתוח פתוח- ניתוח הדורש הרדמה כללית, במסגרתו המנתח יבצע חתך בטני כדי להגיע לרחם וחתך ברחם כדי להגיע לעובר. כך, המנתח יוצר גישה נוחה לעובר אך משאיר אותו בתוך הרחם לכל אורך הניתוח. המנתח משתמש בטכניקות מתקדמות כדי לשמור את סביבת מי השפיר של העובר שלמה ועשוי אף לתת עירויים להחלפת מי השפיר שאבדו במהלך הניתוח. בסיום הניתוח, המנתח תופר את הרחם והבטן, כך שניתן להמשיך את ההיריון עד למועד הלידה.
• ניתוח פטוסקופי- (פטו= עובר; סקופ= ראייה), ניתוח בגישה זעיר-פולשנית במסגרתו המנתח יוצר חתך קטן בדופן הבטן וברחם, ומעביר דרכו את מכשיר הפטוסקופ (צינור שבקצהו מצלמה ותעלות המאפשרות החדרת כלי עבודה ניתוחיים) ישירות לרחם. הניתוח מבוצע תחת אלחוש לעובר ובמידת הצורך הרדמתו באופן זמני על מנת שלא ירגיש כאב. ניתן לבצע ניתוח פטוסקופי לטיפול בבקעים סרעפתיים באמצעות החדרת בלון, לטיפול בתאומים שחולקים שליה, תיקון של ספינה ביפידה ומצבים נוספים.
• התערבויות עובריות מונחות אולטרסאונד- אלו פרוצדורות פחות פולשניות, אשר מבוצעות תחת הדמיה ללא קרינה (אולטרסאונד). דוגמא לפרוצדורה מסוג זה, היא מתן עירוי דם לעובר אשר סובל מחסר דם מסכן חיים באמצעות מחט דקיקה המוחדרת דרך דופן הבטן של האם לתוך חבל הטבור. 
• ניתוח במהלך הלידה (Ex-utero intrapartum treatment)- ניתוח שמבוצע במהלך לידה ניתוחית, תחת הרדמה כללית. במסגרתו המנתח פותח את הרחם ומוציא ממנו את העובר באופן חלקי, מייצב את העובר ורק לאחר מכן מנתק אותו מהשליה וחבל הטבור. פרוצדורות אלו מבוצעות במקרים של חסימת דרכי האוויר בעובר, או לשם הסרת גידול גדול שיפריע לעובר לנשום או להזרים דם לכל חלקי גופו לאחר הלידה.  
• צנתור בלב העובר- פרוצדורה נדירה המשמשת בעיקר במצבים קיצוניים של היצרות מסתמית בלב.

לרוב, האם תישאר באשפוז למשך 3-7 ימים לאחר הניתוח, לשם השגחה והכנה לאפשרות של לידה מוקדמת. בחלק מהמקרים האם תאלץ ליטול תרופות לשמירה על ההיריון ומניעת לידה מוקדמת. כתלות בסוג המום ותוצאות הניתוח, לעתים יהיה צורך בתכנון ניתוח קיסרי אלקטיבי בהמשך, גם בהיריון שמצליח להימשך עד למועד.

1.3 סיכויי הצלחה וסיכונים בניתוחים תוך רחמיים

בזכות ההתקדמות הטכנולוגית ברפואת העובר, ניתוחי עוברים בימינו הופכים לפחות פולשניים וליותר מוצלחים. על פי ה- Association of American Medical Colleges (AAMC), שיעורי הישרדות העוברים שעוברים ניתוחים תוך רחמיים מגיעים עד ל-80-90%. תחום הניתוחים העובריים נמצא בהתקדמות מתמדת ומנתחי העוברים ממשיכים לחקור אסטרטגיות טיפוליות חדשות לטיפול במומים מולדים בכל עת.

על אף היתרון המשמעותי שטמון בפרוצדורות תוך רחמיות, מדובר בפרוצדורות עדינות מאוד שמתבצעות בשלב קריטי בחיי העובר. על כן, הסיכונים הכרוכים הן לאם והן לעובר המתפתח, אינם מבוטלים. סיכונים אפשריים כוללים קרע רחמי, לידה מוקדמת בעקבות הניתוח, היפרדות שליה שעלולה למנוע אספקת דם לעובר, זיהום, דימום מאסיבי ואף מוות עוברי. סיכונים נוספים כוללים היווצרות צלקת ברחם שתשפיע על הריונות בעתיד ועל הצורך בניתוח קיסרי בהריון הנוכחי או בהריונות בעתיד. מעבר לכך, גם אם מהלך הניתוח תקין ותואם לתכנון, הניתוח אינו מבטיח ריפוי מלא. עם זאת, חשוב לזכור שפעמים רבות האופציה הניתוחית עולה כשהעובר בסכנת חיים, כך שהניתוח הוא הסיכוי היחיד של העובר לחיות ועשוי אף לשפר משמעותית את איכות חייו בהמשך.  

1.4 יתרונות הפניה למרכזים מובילים בחו"ל

בשל מורכבותם ונדירותם, מעט מאוד מרכזים רפואיים ברחבי העולם מתמחים בניתוחי עוברים תוך רחמיים. מתוכם, רוב המרכזים הרפואיים מסוגלים לתת מענה לבעיות נפוצות בלבד כמו תיקון של ספינה ביפידה, תיקון אספקת הדם במקרים של תאומים החולקים שליה וביצוע ניתוחים במהלך הלידה במומים ספציפיים בלבד. על כן, כאשר מדובר במום נדיר, במיוחד כאשר נדרש ניתוח מורכב, מומלץ לפנות למרכזים מנוסים בתחום שככל הנראה טיפלו במקרים דומים בעבר ומעסיקים צוותים מיומנים רב-תחומיים לטיפול באם ובמום העוברי הספציפי. חשוב לזכור שרוב המרכזים המנוסים בתחום מובילים גם בחזית הטכנולוגית המתפתחת, ולרוב נהנים ממימון ענף שמאפשר מחקר ופיתוח אמצעים חדישים לטיפול במצבים מורכבים ונדירים אלה.  

1.5 איתור ובחירת המרכז הרפואי המטפל

במידה ועולה הצורך בהתערבות עוברית, מומלץ לפנות למומחה ברפואת עוברים אשר יידע להפנות למרכז רפואי מתאים, המתמחה פרוצדורות תוך רחמיות ובפרט בפרוצדורות לטיפול במום הספציפי. לרוב, מרכזים אלו יתחילו את תהליך הטיפול בפגישת ייעוץ אישית וירחיבו על אפשרויות הטיפול הקיימות בכל מקרה. לעתים מרכז רפואי מתקדם ימליץ על ביצוע הדמיה עוברית איכותית יותר ובכך ידייק את האבחנה ואפשרויות הטיפול בהתאם. בבחירת המרכז המטפל חשוב לוודא מהו ניסיון המרכז והמומחה המטפל בטיפול במצבים דומים, הן מבחינת כמות המקרים שטופלו בעבר והן מבחינת תוצאות הניתוחים שבוצעו בעבר. כמו כן, יש לברר על זמינות התורים והאפשרות לטיפול, הרי שבמקרים דחופים חלון ההזדמנויות לטיפול צר. בנוסף, חשוב להתייחס גם לאפשרויות הטיפול שיש ביכולת המרכז להציע במקרה של סיבוכים ואפשרות למעקב היריון ולידה לאחר הניתוח.

1.6 שיקולים כלכליים בבחירת המרכז הרפואי לניתוח בחו"ל

עלות הניתוח והטיפולים הנלווים לו בחו"ל עשויים להשתנות באופן משמעותי בין מרכזים רפואיים שונים, בין מדינות שונות ובהתאם לסוג הניתוח הנדרש. סך העלויות עשויות לנוע בין עשרות למאות אלפי דולרים. מומלץ לחשב את העלות הכוללת של הטיפול, לצד עלויות נלוות (טיסות, לינה, הוצאות מחייה וכו') ולהבין מהי האפשרות המועדפת. כמו כן, יש לוודא אם חברת הביטוח מכסה את הוצאות הטיפול במרכז הרפואי הנבחר ומהו גובה ההשתתפות העצמית.  

ביבליוגרפיה

1. Adzick, NS. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, February 2010. Open fetal surgery for life-threatening fetal anomalies. doi: 10.1016/j.siny.2009.05.003.
2. Graves, CE. Clinical Perinatology, December 2017. Minimally invasive fetal surgery. doi: 10.1016/j.clp.2017.08.001.
3. Krispin, E. Mehollin-Ray, AR., Shamshirsaz, AA. (January 2024). Open spina bifida: In utero treatment and delivery considerations. https://www.uptodate.com/contents/open-spina-bifida-in-utero-treatment-and-delivery-considerations?search=fetal%20surgery&source=search_result&selectedTitle=1%7E76&usage_type=default&display_rank=1#topicContent
4. Lockwood, CJ. Odibo, A. (January 2024). Monoamniotic twin pregnancy (including conjoined twins). https://www.uptodate.com/contents/monoamniotic-twin-pregnancy-including-conjoined-twins?search=fetal%20surgery&source=search_result&selectedTitle=7%7E76&usage_type=default&display_rank=7#topicContent
5. Mayo Clinic (March 2021). Fetal Surgery. Retrieved from https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/fetal-surgery/about/pac-20384571
6. Cleveland Clinic (July 2023). Fetal Surgery. Retrieved from https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/24945-fetal-surgery
7. Boston Children’s Hospital. Fetal Surgery. Retrieved from https://www.childrenshospital.org/treatments/fetal-surgery#related
8. Children’s Hospital of Philadelphia. Fetal Surgery. Retrieved from https://www.chop.edu/treatments/fetal-surgery